Fue un año en el que cambiaron bastantes guías que usamos en atención primaria. Las fui estudiando a medida que salían, pero nunca las había reunido en un solo sitio, así que este post es mitad apuntes de estudio, mitad resumen.

En cada guía intentaré ser breve y centrarme en lo que realmente cambió.

Si quieres ver primero el panorama general, revisa el índice de arriba.

Se alargó rápido… así que primero va lo cardiovascular y metabólico.

Son apuntes personales de estudio, no consejo médico para ningún paciente en particular. Para decisiones clínicas, consulta las guías originales y a tu profesional de salud.

Enfermedad cardiovascular y metabólica

Dislipidemia: guía multisociedad ACC/AHA 2026

Hasta ahora, estimábamos el riesgo cardiovascular a 10 años del paciente y a partir de ahí decidíamos el tratamiento para el colesterol.

Pantalla de la calculadora de riesgo ASCVD a 10 años de MDCalc

Normalmente con algo como la app de MDCalc, así.

Pero ahora hay una nueva escala: ¡PREVENT-ASCVD!

Un resumen rápido de lo que cambió:

  • Un nuevo modelo que calcula el riesgo cardiovascular a 10 y 30 años entre los 30 y los 79 años.
  • Si queda en el límite, se puede reclasificar con el CAC, es decir, cuánto calcio se ha acumulado en las arterias coronarias.
  • Antes se recomendaba tratamiento para el colesterol con un riesgo a 10 años del 7.5% o más. Ahora se puede considerar desde el 3%. Entre el 5 y el 10% se debe considerar, y con un 10% o más el objetivo es una estatina de alta intensidad con una reducción del LDL-C de al menos 50% y un LDL-C por debajo de 70 mg/dL.
  • Vuelven los objetivos de LDL-C y no-HDL-C, que se habían eliminado. Dependen del riesgo: riesgo muy alto es LDL < 55 y no-HDL < 85; otra ASCVD o riesgo alto, LDL < 70 y no-HDL < 100; y riesgo limítrofe o intermedio, LDL < 100.
  • Riesgo muy alto significa dos o más eventos mayores, o un evento mayor más dos o más condiciones de alto riesgo. Los eventos mayores aquí son infarto de miocardio, síndrome coronario agudo, ictus isquémico y enfermedad arterial periférica sintomática.
  • La lipoproteína(a) debe medirse una vez en la edad adulta. A partir de 125 nmol/L cuenta como factor que aumenta el riesgo, y a partir de 250 nmol/L el riesgo se duplica aproximadamente, así que se busca un LDL < 70, se trata y se hace cribado familiar.
  • La apoB parece servir para afinar la decisión, una vez alcanzados los objetivos de LDL y no-HDL. Es especialmente útil con triglicéridos > 200, diabetes o LDL < 70.
  • Las personas con VIH, diabetes entre los 40 y 75 años, o ERC estadio 3 o superior deben recibir tratamiento hipolipemiante independientemente de sus cifras.
  • Más margen para elegir el segundo fármaco. En lugar de pasar siempre a ezetimiba después de la estatina, se elige entre ezetimiba, ácido bempedoico, anticuerpos anti-PCSK9, etc., según la situación.

Infografía de ocho cambios en prevención secundaria de la guía de dislipidemia ACC/AHA 2026: reducción temprana del riesgo, objetivos de LDL-C y no-HDL-C, marcadores más allá del LDL-C, Lp(a), terapia no estatínica, CKM, hipertrigliceridemia y seguimiento

Lo que más me llega es que el rango de edad ahora empieza a los 30.

La calculadora anterior era para mayores de 40, así que por debajo de esa edad solía recomendar solo cambios de estilo de vida. Ahora, si PREVENT da un riesgo bastante alto, las estatinas entran en juego incluso a los 30 y tantos.

La verdad es que, una vez que empiezas un fármaco, es difícil retirarlo (añadir es fácil, pero reducir o suspender suele costar), así que era prudente al iniciar medicación en pacientes jóvenes (a ver primero si con ejercicio y dieta basta). Ahora quizá tenga que ser más proactivo.

Síndrome CKM 2026: un cambio en la guía de obesidad

¿Qué es el CKM? Síndrome Cardiovascular-Kidney-Metabolic, es decir, cardiovascular-renal-metabólico.

En pocas palabras, describe cómo la salud empeora por la interacción entre el corazón, los riñones y la enfermedad metabólica, con la diabetes y la obesidad a la cabeza.

Puede sonar poco familiar porque la American Heart Association (AHA) lo definió recién en 2023, en una Presidential Advisory. Hasta entonces, la ERC, la enfermedad cardiovascular, la obesidad y la diabetes se trataban por separado. La guía CKM 2026 es la guía clínica que lo une todo. Hasta donde sé, todavía no tiene código CIE. Lo más parecido sería el síndrome metabólico.

Diagrama del síndrome CKM: la obesidad y la disfunción metabólica que llevan a enfermedad renal crónica, enfermedad cardiovascular y complicaciones tardías

2026 Nature Reviews Nephrology.

A grandes rasgos: la disfunción metabólica, la ERC y la enfermedad cardiovascular están en un mismo eje conectado.

El CKM tiene estadios, del 0 al 4.

Estadios CKM 1–4 con riesgo cardiovascular creciente, de la prevención primaria a la secundaria

La ERC obviamente tiene estadios, y médicamente la obesidad también se puede clasificar, grado 1, grado 2, etc. (nunca le he dicho a un paciente “usted tiene obesidad grado n”. Podría empezar a odiarme). En ese sentido tiene lógica que el CKM tenga estadios.

En fin, un vistazo rápido a la guía CKM 2026:

  • Los estadios 0–4 se aplican tanto a adolescentes como a adultos. Los criterios varían: un riesgo CVD por PREVENT mayor al 20%, fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca, etc.
  • Me salto aquí los intervalos de cribado detallados.
  • Vale la pena mirar juntos el IMC y la circunferencia de cintura al valorar el peso.
  • Quizá el mayor logro sea plantear la obesidad y el síndrome metabólico como un flujo conceptual que se maneja junto con la ERC y la ECV. En los estadios CKM 2–4 recomienda atención multidisciplinaria y una persona que coordine la atención CKM.

Desde hace tiempo se dice que la obesidad y el síndrome metabólico son la raíz de todos los males, pero me pareció muy interesante verlos vinculados directamente con otras enfermedades y que empiece un manejo sistemático.

Insuficiencia cardíaca (Second Universal Definition of HF)

La definición de insuficiencia cardíaca también cambió un poco. La redactaron AHA, ACC, ESC, WHF y otras sociedades americanas y europeas, así que se puede ver como una actualización mundial.

Un resumen rápido de lo que cambió:

  • Antes la insuficiencia cardíaca se dividía por la FE (fracción de eyección) en FE reducida, FE preservada, etc.: 40% o menos era HFrEF (reducida), 41–49% era levemente reducida (HFmrEF), etc.
  • Decidieron dejar de usar estos cortes numéricos. La FE depende del sexo, la edad, la raza y otros factores, así que cortar solo por números parecía poco fiable.
  • La HFmrEF desaparece. Levemente reducida o claramente reducida, ayudan los mismos fármacos para insuficiencia cardíaca, así que parece que la integraron en la HFrEF.
  • HFimpEF (FE mejorada): la FE subió 10 puntos porcentuales o más hasta superar el 40%.
  • Las causas solían dividirse a grandes rasgos en isquémicas y no isquémicas. Ahora hay unos 19 grupos: hipertensiva, valvular, relacionada con arritmias, infiltrativa, tóxica, relacionada con el embarazo… “No isquémica” incluía muchas causas distintas, y esto las desglosa más.
  • La mejoría ahora también tiene nombres, por ejemplo:
    • Mejoría (improvement): la FE subió pero quedan alteraciones
    • Remisión (remission): se normalizó, pero puede recaer
    • Recuperación (recovery): función, estructura y síntomas cardíacos totalmente normales
    • Siendo realistas, creo que la mayoría llega a la remisión y la recuperación es difícil de alcanzar
  • Ahora se distingue entre empeoramiento (worsening) y descompensación (decompensated). La descompensación parece definirse por si hizo falta un tratamiento más intenso, como subir el diurético, para controlar los síntomas.

La HFmrEF desapareció, pero probablemente seguirá en la facturación del EMR por un tiempo, así que habrá algo de confusión mientras tanto.

La clasificación cambió, pero en cuanto al tratamiento quizá no haya mucha diferencia.

HFpEF: consenso de expertos ACC 2026

Una actualización del documento de 2023. Entre medio salieron resultados de finerenona y de fármacos GLP-1, y parece que se incorporaron.

Lo que llama la atención en la definición es que ahora la HFpEF se ve como un síndrome multisistémico impulsado por la grasa visceral, la inflamación y la disfunción metabólica en conjunto. Como el CKM de arriba, la tendencia últimamente parece ser ver las enfermedades como varios ejes actuando a la vez. Todo en el cuerpo está conectado, así que se podría decir que es una definición más precisa.

Tres fenotipos de HFpEF: cardiorrenal, autoinmune/inflamatorio y cardiometabólico

A grandes rasgos: la HFpEF tiene distintos fenotipos, cardiorrenal, autoinmune/inflamatorio y cardiometabólico.

A grandes rasgos, lo que cambió:

  • Diagnóstico: cribado con H2FPEF y confirmación con HFA-PEFF. Si ambas quedan en la zona intermedia, el siguiente paso es la ecocardiografía de estrés o la hemodinámica invasiva, pero en la práctica eso rara vez se hace. Así que parece más común ir afianzando el diagnóstico viendo si el paciente responde a fármacos como los diuréticos.
  • Pero responder al tratamiento no confirma la HFpEF, así que esta guía insiste en descartar cuadros que imitan la insuficiencia cardíaca, como la amiloidosis.
  • Vuelve a insistir en que un BNP bajo no descarta la HFpEF. ¿A estas alturas? ¿No era la insuficiencia cardíaca un diagnóstico clínico de todos modos? Supongo que todavía existe la costumbre de descartar la insuficiencia cardíaca con un BNP bajo, y por eso lo repiten.
  • El tratamiento farmacológico consiste en poner primero SGLT2i + ARM no esteroideo (finerenona preferida sobre espironolactona) e ir sumando según los síntomas. Más o menos como en la figura de abajo.

Tratamiento de la HFpEF: recomendaciones actuales frente a una combinación dirigida basada en un inhibidor de SGLT2, sumando ARNI, ARM o GLP-1 RA según el perfil del paciente

  • En la HFpEF con obesidad, semaglutida y tirzepatida (Wegovy, Mounjaro/Zepbound) al parecer mejoraron de forma significativa los síntomas y redujeron la muerte cardiovascular y las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca. Por eso la recomendación es priorizar estos dos con un IMC de 30 o más.
  • Lo importante en la práctica: no añadir betabloqueantes por costumbre. Nunca han demostrado beneficio en la HFpEF y, al impedir que la frecuencia cardíaca suba lo suficiente (incompetencia cronotrópica), pueden reducir la tolerancia al ejercicio y empeorar las cosas. Solo se consideran con otra indicación, como angina o fibrilación auricular.
  • El ARNI también vale la pena en mujeres o con FE por debajo de 55–60%, y si no funciona, considerar un ARA II.

La HFpEF antes parecía centrarse sobre todo en controlar síntomas, pero ahora, como el GDMT de la HFrEF, hay muchas más opciones. Hay evidencia real para considerar activamente SGLT2i, ARM, GLP-1 RA y otros.

Hipertensión resistente: consenso de expertos ACC 2026

Esto es más bien una guía práctica para aplicar la guía de hipertensión AHA/ACC 2025.

Diagrama de flujo de la hipertensión resistente: descartar efecto de bata blanca, falta de adherencia y causas secundarias; luego estilo de vida, triple terapia optimizada, espironolactona y más fármacos o derivación al especialista Una sola imagen lo resume.

Si de todos modos lo explico:

  • Definición de hipertensión resistente: PA de 130/80 o más pese a tres fármacos de clases distintas, incluido un diurético, a dosis máximas toleradas (debe ser una combinación de IECA/ARA II, calcioantagonista y tiazida), o PA que necesita cuatro o más fármacos para controlarse. La MAPA de 24 horas es lo mejor para confirmarla.
  • RESIST: un marco para comprobar si es realmente resistente. Descartar la hipertensión de bata blanca, retirar fármacos o sustancias que suben la PA, corregir el estilo de vida, añadir medicación, buscar causas secundarias y, si aun así no funciona, derivar al especialista.
  • Se empieza con una tiazida, y se recomienda cambiar a un diurético tipo tiazida como clortalidona o indapamida porque es más potente y de acción más larga (la clortalidona es especialmente buena en la ERC).
  • Como cuarto fármaco, un ARM (espironolactona, eplerenona). Revisar renina y aldosterona antes de empezar, y potasio y creatinina después. No usarlo con hiperpotasemia o FGe < 30.
  • Como quinto fármaco, considerar aprocitentán o baxdrostat, junto con un especialista.
    • El baxdrostat es el primer inhibidor de la aldosterona sintasa, aprobado por la FDA en mayo de este año.
    • El aprocitentán es un antagonista de los receptores de endotelina A/B. Entre sus efectos adversos están el edema de piernas y la retención de líquidos.
  • Si nada de esto funciona, la denervación renal; es una opción complementaria y su efecto frente a placebo es modesto: PAS de 24 horas −4.4 mmHg y PAS en consulta −6.6 mmHg.

Desde el punto de vista de atención primaria, lo más útil probablemente sea RESIST. Hay tanto que descartar antes de etiquetar a alguien como resistente que sería práctico integrarlo en una plantilla o flujo de trabajo.

Se alargó, así que primero cubro lo cardiovascular y escribiré otro post para las demás guías.

Referencias

  1. Development and Validation of the American Heart Association’s PREVENT Equations. Circulation. 2024. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.123.067626
  2. 2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Dyslipidemia. Circulation. 2026. doi:10.1161/CIR.0000000000001423 · también en JACC
  3. Cardiovascular-Kidney-Metabolic Health: A Presidential Advisory From the American Heart Association. Circulation. 2023. doi:10.1161/CIR.0000000000001184
  4. 2026 AHA/ACC/ADA/ASN Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of Cardiovascular-Kidney-Metabolic Syndrome. Circulation. 2026. doi:10.1161/CIR.0000000000001453
  5. AHA/ACC/ESC/WHF Expert Consensus Document: Second Universal Definition of Heart Failure (2026). Circulation. 2026. doi:10.1161/CIR.0000000000001455 · Global Heart, acceso abierto
  6. Management of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: 2026 ACC Expert Consensus Decision Pathway. JACC. 2026. doi:10.1016/j.jacc.2026.06.018
  7. 2025 AHA/ACC/AANP/AAPA/ABC/ACCP/ACPM/AGS/AMA/ASPC/NMA/PCNA/SGIM Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. Circulation. 2025. doi:10.1161/CIR.0000000000001356
  8. Optimizing Blood Pressure Care in Patients With Resistant Hypertension: 2026 ACC Expert Consensus Decision Pathway. JACC. 2026. doi:10.1016/j.jacc.2026.08.028